ПРОБЛЕМЫ МЕДРЕФОРМЫ ПРОДОЛЖАЮТ НАРАСТАТЬ
Только в конце 25 мая т.г. КМУ наконец опубликовал принятый еще 24 апреля финальный[1] пакет документов для запуска со второго полугодия 2018 г. договорных отношений между Национальной службой здоровья Украины (НСЗУ) и медучреждениями первичной медицинской помощи. Реальное введение договорных отношений с начала июня 2018 года невозможно.
В принятый пакет документов входят: типовая форма договора о медобслуживании, порядок реализации программы медгосгарантий на первичном уровне на 2018 год, порядок функционирования электронного здравоохранения и др.[2]. В пакете определяются тарифы на услуги в виде капитационных ставок и возрастные коэффициенты к ним. Для расчета стоимости договоров предлагаются руководствоваться 2-я списками пациентов. «Зеленый» список включает тех пациентов, которые подписали декларации с врачами, а «красный» – статданные о населении, проживающем на территории обслуживания. Для «зеленого» списка устанавливается тариф 370 грн./год + повышающие (возрастные) коэффициенты, а для «красного» – 240 грн. без коэффициентов, что должно послужить стимулом для ускорения прикрепления пациентов и введения новых финансовых отношений. Устанавливаются требования к медучреждениям, при соблюдении которых они смогут подписать договора, и время «Ч» для их подписания – до 05.06.2018г на срок с 01.07.2018 до 31.12.2018 и второй этап – до 15 сентября на срок с 01.10.2018 по 31.12.2018.
На практике подготовка к переходу на договорные отношения на первичном уровне медпомощи сталкивается с серьезными проблемами:
- документы опубликованы за 11 дней (из которых 6 рабочих) до конечного срока их подписания, т.е. времени на подготовку договоров не остается;
- большая часть медучреждений к договорным отношениям не готова;
- спешка и неподготовленность действий создают риски неэффективного использования и нехватки бюджетных средств на «первичке»;
- на неопределенное время зависает вопрос финансирования медучреждений, которые не попадают в бюджетную программу «Предоставление первичной медпомощи»;
- увеличиваются риски сокращения штатов и увольнения персонала.
Медучреждения, поставленные в очень жесткие временные рамки, вынуждены готовить договора и рассчитывать их стоимость в «пожарном» порядке.
- Кабмин затянул публикацию документов. Они появились за 6 рабочих дней до срока подписания договоров, хотя были приняты еще 25 апреля, при том, что готовились в большой спешке, без отработки с профессиональными кругами медиков, поскольку на сайте МОЗ они были представлены для обсуждения только в начале апреля.
Спешка не даст возможности реализовать предусмотренный механизм подписания договоров и «полностью» законно заключить их до заявленного время «Ч».
- Если медучреждение (по имеющимся проектам) и рискнули подготовить договора, то они все равно не смогут их подписать полностью в соответствии с установленной процедурой. Для этого необходимо размещение объявления на официальном сайте НСЗУ с требованиями, согласно которых договор можно заключать. Предусмотрено 20 дней для обсуждения условий договора, внесения правок и пр., а после подписания в течение 5 дней он должен быть опубликован на сайте НСЗУ. Официальный сайт НСЗУ заработал только в последние дни мая. Хотя объявление № 1 на нем («Объявление о заключении договоров») опубликовано и датировано 25.05.2018, по состоянию на это число сайт не работал. Согласно этому объявлению, срок подачи заявлений истекает 01.06.2018 в 16.00[3].
- Позиция Кабмина в этой ситуации достаточно странная - вместо переноса срока подписания договоров он разрешает их подписывать без технических возможностей[4].
Большая часть «первички» не готова к внедрению нового договорного механизма.
- Готовность медучреждений, в соответствии с требованиями МОЗ, предполагает наличие лицензии на медпрактику, регистрацию медучреждения в системе eHealth[5], укомплектованность маттехбазы, возможность предоставления всех предусмотренных для первичного уровня диагностических исследований (обследований),[6] возможность дистанционной записи на прием, а так же получение статуса некоммерческого предприятия.[7] Так же прописана норма о том, что заключение договоров возможно только, если все медучреждения «первички», финансируемые из медсубвенции соответствующего местного бюджета, к этому готовы (принцип «или все или никто»)[8].
- По заявлению самого МОЗ к 1 июня 2018 г. для подписания договоров, возможно, будут готовы всего 100-150 медучреждений. При этом на 25 мая 2018 г. менее половины медучреждений было зарегистрировано в системе eHealth (число зарегистрированных 1 208[9]).
- В то же время, из всех зарегистрированных в eHealth медучреждений статус некоммерческих предприятий имеют только 17, но и по их готовности к договорным отношениям есть вопросы, например, относительно достаточной маттехбазы и полноты услуг, которые они могут предоставлять (возможность проводить/делать лабораторные исследования или дистанционно записывать на прием).
Таким образом, большинство медучреждений Украины пока не соответствуют установленным МОЗ критериям готовности к внедрению договорных отношений.
Массовое введение нового финансового механизма (договорных отношений) на «первичке» очень сомнительно, но бюджетные средства на оплату договоров предусматриваются значительные и вряд ли будут использованы в полном объеме.
- Для финансирования договоров МОЗ[10] предлагает на ІІ полугодие 2018 г 2 млрд. грн.,[11] которые планируется оставить в бюджетной программе «Предоставление первичной медпомощи[12]. Получается, что исходя из количества возможных договоров (100-150) в среднем на одно медучреждение на «первичке» придется от 13 млн. грн. до 20 млн. грн. (от 2,2 млн. грн. до 3,3 млн. грн. в месяц) . Такой объём финансирования превышает в 3-9 раз средний запланированный изначально расчетный уровень финансирования 1-го медучреждения «первички» на 2018г (от 383 тыс. грн./месяц до 1,0 млн. грн./мес.)[13]. Велика вероятность, что выделенные деньги не смогут быть использованы в полном объеме.
Предложенные финансовые стимулы вряд ли заработают, и финансирование всех медучреждений «первички» может быть ниже запланированного уровня.
- Правительство «жульничает», обещая высокий уровень финансирования «первички» (исходя из 370 грн. на одного пациента), поскольку он возможен только при полной готовности системы медучреждений к новому порядку и электронной регистрации подавляющего числа пациентов. Как показано выше, большинство медучреждений к скорому внедрению договорных отношений не готовы и не могут быстро решить вопрос соответствия критериям готовности, ведь для автономизации нужно время, а для полной их укомплектации и предоставления адекватных услуг – деньги.
- Не готово и население. При сохранении темпов прикрепления на 01.06.2018 количество зарегистрированных пациентов в системе eHealth может составить около 7 млн. человек. По состоянию на 25 мая в системе eHealth зарегистрировано 5 837 104 пациентов. Максимальный процент прикрепления по регионам – это 20%. Высока вероятность того, что до 01.06.2018.основная масса пациентов (приблизительно 80%) не подпишет декларации.
- Соответственно, врачи не смогут набрать необходимое количество зарегистрированных пациентов, чтобы претендовать на высокие зарплаты. Несмотря на то, что в системе eHealth на 25.05.2018 зарегистрировано около 21 тыс. врачей, только единицы полностью набирают на участок всех зарегистрированных пациентов согласно нормативу.[14]
- По информации МОЗ на 3 мая т.г. таких врачей было только 5 на всю страну - это три семейных врача (в Полтавской, Черниговской и Донецкой областях) и два педиатра (оба – в Донецкой области) , а на 19 мая численность таких семейных врачей достигла 19. Большинство же врачей находится довольно далеко от лимитов[15] и поэтому расчет зарплат по новым принципам к ним пока применятся, не будет.
- Пытаясь нивелировать низкие темпы формирования реестров[16] в eHealth, что не дает возможности до конца 2018 г перейти на финансирование «первички» по количеству подписанных деклараций, МОЗ предложил совмещать в одном договоре «зеленый» и «красный» списки, т.е. пациентов, зарегистрированных в электронной системе, и имеющиеся на территории статданные о населении (обезличенные данные).
- Следует ожидать, что в большинстве случаев ставка финансирования 370 грн. на одного прикрепленного и зарегистрированного в eHealth пациента с коэффициентами применяться не будет. Причин будет много. В первую очередь, это немногочисленность медучреждений (100-150), способных выполнить критерии МОЗ. Ведь только они могут претендовать на договор по «зеленому» списку. Вторая причина – низкие темпы прикрепления пациентов. Ведь только зарегистрированный в электронной системе пациент может приносить врачу и медучреждению финансы по ставке 370 грн. Таким образом, если даже договора и будут подписаны, то в большинстве случаев основной для расчета цены договора станет «красный» список с заниженной ставкой в 240 грн.
- Бюджет «первички» на 2018 г. верстался, исходя из ставки 370 грн. Проще говоря, финансирование медуслуг для каждого пациента без декларации, внесенного в договор (а это 70%-80% всех пациентов на участке!) уменьшится в среднем на 130 грн. по сравнению с планами.
- Могут возникнуть приписки за счет «красного списка». Желание медучреждений сохранить финансирование в условиях неготовности перехода на договорные отношения вызовет попытки «приписок» пациентов. «Зеленый список» можно проконтролировать, т.к. он персонифицирован в электронной системе, и здесь приписки невозможны. А вот с «красным» обезличенным списком, при желании, можно манипулировать, т.к. точных цифр о численности населения в стране нет. В такой ситуации у медучреждения всегда будет соблазн увеличить объём финансирования за счет «красной» части, то есть «добрать» за счет статистического количества населения пациентов, «разбросав» их по участкам. В отсутствие реестра проверить достоверность этой информации невозможно, поэтому всегда будут «мертвые души» или дубляжи.
Проконтролировать приписки будет невозможно. Основной контролер – Национальная служба здоровья Украины - практически еще не создана (ее территориальные органы планируются только в следующем году), а с местных органов, которые хоть как-то владеют ситуацией на местах, эта функция снята.
Возможность «приписать мертвые души» и получить дополнительные средства может превратиться в тормоз реформы, особенно в регионах, где критически мало подписанных деклараций.
Финансовые проблемы могут возникнуть не только у медучреждений, которые решат перейти на договорные отношения, а и у тех, которые останутся на старой системе финансирования (из медсубвенции по сметной системе, через казначейство)
- Уже с 1 июля 2018 года медики «первички» могут вообще остаться без зарплаты. Для того чтобы работники «первички» в медучреждениях, которые с 1 июля т.г. не заключат договора (т.е не будут финансироваться по программе «Предоставление первичной медпомощи»), получили зарплату необходимо принять изменения в Госбюджет 2018 года и «перебросить» недостающие для «первички» деньги в медсубвенцию. МОЗ предлагает перебросить на эти цели 6,054 млрд. грн.
- На сегодня нет никаких признаков, что КМУ собирается до конца текущей сессии ВР ( осталось менее месяца) вносить в Парламент проект Закона об изменениях в Госбюджет 2018. Это значит, что до начала сентября вопрос «переброски» денег между бюджетными программами не будет решен, и как минимум 2 месяца большая часть «первички» может оказаться без зарплаты.
Не будет ожидаемого повышения зарплат для медработников.
- При сохранении существующего статус-кво в распределении денег внутри медучреждения (70% идет на зарплату), в оптимистическом сценарии оклады врачей во втором полугодии могут составить 11 тыс. грн. Однако реформа устанавливает обязательный список бесплатных для населения диагностических и мониторинговых исследований. Соблюдение этого условия потребует дополнительных средств, которые могут быть взяты лишь из общего объема подушевого финансирования. Соответственно, объем денег на зарплату пропорционально уменьшится (соотношение зарплата/другие затраты из соотношения 70/30 превратятся в 50/50 или 40/60). Перед администрацией медучреждения встанет дилемма: поднимать зарплаты, но не предоставлять все необходимые процедуры, либо предоставить всем необходимые исследования, но заморозить зарплаты.
Есть еще один путь – провести увольнения, но тогда кадровый состав оголится до критического уровня (дефицит врачей на «первичке» уже сейчас 30%). В лучшем случае средний уровень зарплат составит 7-9 тыс. грн. (сегодня- 5 381 грн.) вместо обещанных 18-20 тысяч грн.
Дефицит средств делает перспективу увольнений для медиков с каждым днем все реальней.
На официальном сайте министерства предложена детальная методика расчета тарифов для первичной медпомощи. МОЗ дает расчет стоимости договора с оптимизацией затрат и разъясняет, что мера №1 – это сокращение персонала[17].
Слабая организация введения нового механизма оплаты в 2018 году может обернуться большими неприятностями для пациентов в 2019 и последующие годы, когда начнется введение принципа - оплата только по подписанным декларациям.
- Согласно разъяснениям МОЗ, через год система будет работать только по электронному списку прикрепленных пациентов. С 2020 г медсубвенция будет аннулирована[18]. Всех, кто не успеет прикрепиться (т.н. пациентов, которые не подписали декларации[19]) местная власть должна будет финансировать из собственных средств, хотя за последние 3-4 года на местные бюджеты переложены полномочия, которые в большинстве случаев превышают их возможности. Как показывает опыт 2017-2018 гг., достичь «полного» прикрепления всего населении за год не удастся. Как следствие значительная часть населения останется без медпомощи. По мнению экспертов, если сохранится темп прикрепления пациентов 2018 года, то на конец 2019 года, по самым оптимистичным прогнозам, с подписанными декларациями будет ок. 60% населения, а для остальных придётся искать средства на местах.
Проблемы с финансированием первичного уровня медпомощи в 2018 году существуют параллельно с выделением значительных средств для госоргана – Национальной службы здоровья Украины – который не сможет выполнять в полной мере свои функции
- По сути – НСЗУ является центральным органом исполнительной власти с бюджетным финансированием на полгода в 211 млн. грн., штатом в 1060 человек[20], из них в центральном аппарате 250 человек. Пока не организуются территориальные органы, полноценно не заработает eHealth и не будут окончательно сформированы все базы данных (реестры), то из всех своих 25 задач[21], реально НСЗУ сможет выполнить только одну – подписывать договора (до 150 штук). На таких условиях интенсивности процесса подписания договоров 1 договор – 2 человека (если исключить технический персонал), стоимость 1 подписания обойдется бюджету в 1,4 млн. грн.
[1] https://www.apteka.ua/article/455332
[2] Постановления КМУ от 25.04.2018: № 407 «Об утверждении Порядка реализации госгарантий медицинского обслуживания населения по программе медицинских гарантий для первичной медпомощи на 2018 г.», № 410 «Некоторые вопросы относительно договоров о медицинском обслуживании населения по программе медицинских гарантий», № 411 «Некоторые вопросы электронного здравоохранения» и др.
[3] http://nszu.gov.ua/index-7.html
[4] Абзац 2, п. 2 Постановления № 410 от 25.04.2018р.
[5] eHealth – Национальная электронная система здравоохранения.
[6] Перечень из 8 позиций определен приказом МОЗ от 21.03.2018 № 348/31800 «Об утверждении Порядка предоставления первичной медпомощи»
[7] Постановление КМУ от 28 марта 2018 № 391 «Об утверждении требований к поставщику услуг по медицинскому обслуживанию населения, с которым главными распорядителями бюджетных средств заключаются договоры о медицинском обслуживании населения»
[8] Постановление КМУ от 28.03.2018 № 283 «Об утверждении Порядка использования средств, предусмотренных в Госбюджете для предоставления первичной медицинской медпомощи населению»
[9] Из 2 867, которые согласно данных Госстата, оказывают амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь, из них 616 центров первичной медицинской помощи – ЦПМД, В то же время, МОЗ называет цифру ок. 1 100 медучреждений «певички».
[10] Пояснительная записка к постановлению КМУ «Об утверждении порядка реализации государственных гарантий медицинского обслуживания населения по программе медицинских гарантий для первичной медицинской помощи на 2018 год»
[11] От программы «Предоставление первичной медпомощи» (объём программы – 8,054 млрд. грн.) предлагается отщепить 6 млрд. грн. и перенести их в медсубвенцию.
[12] Изначально объём бюджетной программы составлял 13,2 млрд. грн., в бюджет попало 8 млрд, грн., и теперь предлагается оставить 2 млрд. грн.
[13] Первоначальный бюджет «первички» составлял 13,2 млрд. грн. При количестве медучреждений амбулаторно поликлинической помощи 2 867, по данным Госстата, годовой бюджет каждого составляет 4,6 млн. грн. (в месяц - 383 тыс. грн.), при количестве 1 100 медучреждений (по данным МОЗ) - 12 млн. грн. (в месяц 1 млн. грн.).
[14] Оптимальное количество пациентов:900 на педиатра, 1,8 на семейного врача и 2 тыс. на терапевта.
[15] http://daynews.com.ua/novyny/v-ukraini-lyshe-try-simeini-likari-nabraly-potribnu-kilkist-patsiientiv
[16] Всего 7 реестров, согласно постановления КМУ от 25.04.2018 № 411 «Некоторые вопросы электронной системы здравоохранения»
[17] http://moz.gov.ua/article/reform-plan/zjavivsja-elektronnij-instrument-z-finansovogo-planuvannja-dohodiv-ta-vidatkiv-nadavacha-pmd-na-2018-rik
[18] Действует до 01.01.2020. ст. 1034 Бюджетного Кодекса Украины
[19] Сама по себе постановка вопроса очень спорная. Как можно определить полноту прикрепления, если нет достоверных данных о численности населения, последняя перепись была в 2001 году.
[20] Постановление КМУ от 05. 04. 2014. № 85 , изменения от 28.03. 2018 р. постановление № 270
[21] Согласно п.4. положения «о Национальной службе здоровья Украины», утв. Постановление КМУ от 27.12.2017 № 1101.
